Jaakko Asikainen

LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN SAIRAALA-APTEEKKIIN

ALUEELLISEN LÄÄKEHUOLLON TOIMINNALLINEN VAIHTOEHTO

Tiivistelmä

Julkaisun tavoitteena on arvioida:

1. keskitetyn lääkehuollon toimivuutta,
2. sairaala-apteekkien mahdollisuutta vastata alueensa lääkehuollosta,
3. kunnallisten lääkemenojen kehitystä ja
4. millä tavalla keskitettyä lääkehuoltoa tulisi kehittää ja vahvistaa toimintaympäristön muuttuessa. 

Kysely mittaa kaksi ensin mainittua tehtävää: miten terveyskeskusten henkilöstö näkee lääkehuoltopalvelujen keskittämisen onnistuneen ja mitä puutteita palvelujärjestelmässä on ilmennyt. Kolmantena tehtävänä arvioidaan kunnallisten lääkemenojen kehitystä ja tehdään vertailevia ennusteita käyttäen estimointifunktioita. Tutkimuksen neljäntenä tehtävänä pohditaan, miten alueellisia lääkehuoltopalveluja tulisi kehittää ottamalla huomioon toimintaympäristön muutokset.

1. Kyselyn tulokset

Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että lääkehuoltopalvelujen keskittäminen yliopistollisen sairaalan ja alueen keskussairaaloiden sairaala-apteekkeihinon ollut kustannustehokas (säästöjä useita miljoonia euroja) ja toimiva vaihtoehto (hoito- ja farmaseuttinen henkilöstö tyytyväisiä) organisoida alueelliset lääkehuoltopalvelut.

Kyselyn pohjalta tiedetään, että lääkkeiden tilaus- ja toimitusjärjestelmä on selkeytynyt ja tullut joustavaksi, yhtenäiset lääkekäytännöt ovat lisääntyneet, lääkkeiden ja lääkeinformaatio- ja asiantuntijapalvelujen saatavuus on parantunut, laadun valvonta- ja lääkkeiden seurantajärjestelmät ovat yksinkertaistuneet ja yleisesti lääkehuoltopalvelujärjestelmän palvelualttius on kasvanut. Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen on parantanut omalta osaltaan lääkehuollon kustannustehokkuutta pienentämällä hävikin määrää, alentamalla varastointikustannuksia ja vähentämällä lääkitysvirheitä. Haastattelun perusteella tiedetään myös, että keskitettyyn järjestelmään siirtyminen vähentää muun muassa tarjouskierrokseen, kilpailuttamisprosessiin, informaatiohakuun, varastointi-, valvonta- ja lääkkeiden valmistus- ja käyttökuntoon saattamisen kustannuksia. Prosessin toistojen välttäminen ja siirtyminen keskitettyyn ostamiseen jatkuvien kilpailutusten sijaan tuottaa ajallisia säästöjä, jotka lisäävät hoitohenkilöstön hoitotyöaikaa.

Varastoautomaatti

2. Lääkehuollon kehittäminen

Tutkimuksen neljäntenä (4.) tehtävänä on pohtia, miten alueellisia lääkehuoltopalveluja tulisi kehittää ottamalla huomioon toimintaympäristön muutokset. Vaikka Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien alueella lääkehuoltopalvelujen keskittäminen on viety jo pitkälle, tutkimuksen mukaan jatkamalla lääkehuoltopalvelujen keskittämistä on mahdollisuus saavuttaa lisäarvoa entistä edullisempien volyymietujen, prosessisäästöjen ja osaamisen kautta sekä uudistamalla palvelurakennetta hyödyntämällä palveluverkossa toimivien ydinosaamista, poistamalla päällekkäisyyksiä ja selkeyttämällä lääkehuollon toimintaa.

Kohdentamalla resursseja sairaala-, osasto- ja kliinisen farmasian kehittämiseen luodaan mahdollisuus entistä tehokkaampaan yhteistyöhön hoito- ja farmaseuttisen henkilöstön välillä. Se tarjoaa sekä hoito- että farmaseuttiselle henkilöstölle mahdollisuuden keskittyä omaan ydinosaamiseen ja lisää näin lääkehuollon toiminnallista ja laadullista tehokkuutta.Keskeisiä kehittämiskohteita tutkimuksen mukaan ovat sähköisen tietoyhteyden ja informaatiopalvelujen hyötykäyttö.

Uusia haasteita, mutta myös samalla tehokkuusetuja farmaseuttiseen työhön perusterveyden- ja vanhustenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon tuovat apteekkirobotit, annosjakelu- ja varastoautomatiikka. Automaation lisäämisen uskotaan vähentävän manuaalisia työvaiheita ja parantavan lääkkeiden hallintaa kokonaisuudessaan sekä lisäävän lääkkeiden käsittelyn hygieenisyyttä. Koneellinen potilaskohtainen annosjakelu helpottaa lääkityksen seuranta ja parantaa samalla lääkityksen turvallisuutta. Apteekeille tarkoitettu varastoautomaatio minimoi varastointitarpeen, hoitaa varaston valvonnan ja lääkkeiden vanhenevuuden seurannan.

Vaihtoehtona osastofarmaseutin palkkaamiselle osastolle on esitetty e-osastofarmasian (e = etä) kehittämistä. E- osastofarmasiassa hoitohenkilökunta on jatkuvassa sähköisessä yhteydessä sairaala-apteekkiin. Langattoman teknologian avulla on lisätty hoitohenkilökunnan tehokkuutta. Sen käyttöönotto sairaalafarmasiassa nopeuttaa myös hoito- ja farmaseuttisen henkilöstön yhteistoimintaa lääkehoidon toteuttamisessa ja luo mahdollisuuden osastofarmasian edelleen kehittämiseen. Kehittäminen korostaa sairaala-apteekin rooli kliinisen ja farmaseuttisen hoidon tuottajana yhdessä osaston hoitohenkilöstön kanssa. Se ei sulje pois aluekohtaisen kontaktifarmaseutin ja sairaala-apteekin muidenkin farmaseuttisten henkilöiden vierailua osastoilla tai terveyskeskuksissa.

Samalla kun lääkehuoltopalvelut ovat monipuolistuneet, ovat myös alueen lääkehuollon organisaatiorakenteet kehittyneet ja yhteistoiminta-alueet laajentuneet. On syntynyt monikeskinen (-napainen) verkosto,ERVA -taso [1]. Sen tavoitteena on hankinta- ja asiantuntijayhteistyön laajentaminen yhteisiin lääkevalikoimiin, toimintamalleihin ja vastuunjakoon.

Lääkehuollon alueellisen palvelujärjestelmän samoin kuin lääkeinformaation ja -automaation kehityksen jarruna on ollut atk -tietojärjestelmien käytön rajallisuus. Sairaaloissa käytössä olevat atk-ohjelmat ovat painottuneet hallinnointiin ja logistiikkaan, eivätkä ne ole tukeneet hoitohenkilökuntaa päätöksenteossa. Toivottavaa on, että vuonna 2007 eduskunnan säätämä laki, jonka tehtävänä on rakentaa keskitetty terveydenhuollon tietojärjestelmä vuoteen 2014 mennessä, tulee toteutumaan.

3. Julkisen ja avosektorin yhteistyö

Kuntien hankintapolitiikassa on kiinnitetty viime vuosina huomiota hankintatoimen osaamisen lisäksi hankintojen keskittämisen tuomiin vaikutuksiin markkinoiden toimivuuteen. Keskittäminen edellyttää kilpailuttamista ja kilpailu vaatii toimivat markkinat, joilla on riittävä määrä tarjoajia. Ainoastaan kilpailu takaa laadun ja kustannussäästöt, siksi kilpailun on edistettävä toimivien markkinoiden syntymistä ja taattava, että pienet ja keskisuuretkin yritykset voivat osallistua tarjouskilpailuun. Liian isot ja harvoin toistuvat kilpailutukset (tarjouskierrokset) johtavat ajan myötä tarjoajien vähenemiseen, jolloin markkinat oligopolistuvat [2].

Keskitettyjen yhteishankintojen (tarjontakierrosten) jaksottaminen ja osaostojen tekeminen voidaan nähdä pitkässä juoksussa kustannustehokkaana yhteistyömallina. Hankintojen yhdistäminen merkitsee myös toimittajille suurempia tilauksia ja kiinteämpää yhteistyötä eri osapuolten kesken. Laaja-alaisen alueellisen yhtenäisen hoitoketjun sairaala-apteekin ja terveyskeskuksen välillä odotetaan tarjoavan myös avosektorin apteekeille mahdollisuuden priorisoida omia lääkevarastojaan yhteistyössä sairaala-apteekkien ja paikallisen terveyskeskuksen kanssa. Ennustettavuuden kasvu parantaa omalta osaltaan myös yhteiskunnan resurssien kohdentamista ja on kustannusvaikutukseltaan menojen kasvua hidastava.

Julkisten palvelujen kustannusten kasvu on vahvistanut pluralismia ja nostanut julkisen terveydenhuollon rinnalle yksityiset terveyspalvelujen tuottajat. Samalla kun yksityiset terveyspalvelujen tuottajat ovat keskittäneet palvelujaan suurempiin yksiköihin, ne ovat pakottaneet julkisen terveydenhuollon arvioimaan uudelleen niin perusterveyden kuin erikoissairaanhoidon sekä vanhustenhuollon että työterveyshuollon toimivuutta.

Mitkä ovat uudelleen arvioinnin vaikutukset lääkehuoltoon ja sairaalafarmasiaan, kun julkisen ja yksityisen palvelutuotannon yhteistyö lisääntyy terveydenhuollon kentässä? Johtaako terveydenhuollon palvelujen tuotannon ja rahoituksen uusjako avosektorin ja sairaalafarmasian yhteistyön lisääntymiseen vai johtaako se yksityisten sairaalapalvelutuottajien apteekkitoiminnan keskittämiseen? Mitkä ovat potilastietojärjestelmän käyttömahdollisuudet yksityisellä puolella ja mitkä ovat terveydenhuoltojärjestelmän vaikutukset terveydenhuoltokustannuksiin ja lääkehoidon onnistumiseen?  Terveydenhuollon toimivuus on yksi tulevaisuuden kulmakiviä. Kyse on ennen kaikkea hyvästä hoidosta ja paremmasta terveydestä, oli palvelujen tuottaja julkinen tai yksityinen terveydenhuollon toimija.

Uudessa terveydenhuoltolaissa tullaan yhdistämään kansanterveys- ja erikoissairaanhoitolait. Uudessa laissa on pykälät kaikista niistä palveluksista, jotka kunnan tulee järjestää. Lain uskotaan nopeuttavan terveydenhuollon rakennemuutosta ja tuovan myös ratkaisuja terveydenhuollon kustannusten kasvuun. Lain myötä asiakas voi esimerkiksi valita oman hoitopaikkansa (yhteisymmärryksessä hoitavan lääkärin kanssa). Samalla asiakkaalle tarjotaan mahdollisuus terveyspalveluihin myös kotikuntansa ulkopuolella (lomilla ja työmatkoilla).

4. Keskittämisen arvon mittaaminen

Tutkimuksen kolmantena tehtävänä arvioitiin alueellisesti keskitetyn lääkehuoltojärjestelmän vaikutusta kunnallisiin lääkemenoihin. Arviointi perustui Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien lääkemenojenja koko Suomen sairaalamenojen (lääkemenojen) kasvuvertailuun sekä lääkehuoltopalveluluista vastaavien henkilöiden arvioihin.

Lääkehuoltopalvelujen alueellinen keskittäminen yliopistolliseen ja keskussairaalan sairaala-apteekkiin on synnyttänyt kustannussäästöjä koko alueen ja sairaanhoitopiirien (PSSHP, PKSHP ja ESSHP) kunnallisissa lääkemenoissa suhteessa odotettuun, estimoituun lääkemenojen kasvuun nähden. Tavoitteen mukainen muutos näkyy ennen kaikkea perusterveydenhuollon lääkemenojen kasvun hidastumisena, jopa pysähtymisenä 2000 -luvun lopulla. Erikoissairaanhoidon lääkemenojen kasvun nopeutumista ei myöskään ole tutkimuksessa nähtävissä.

Keskittämisen arvoa mitattaessa tarkoista euromääristä puhuminen on jo mitattavien laadullisten ja hallinnollisten suureiden ja myös lähtökohtien näkökulmasta vaikeaa. Riippuen laskentamenettelystä Pohjois- Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä toteutettu lääkehuoltopalvelujen keskittämisen kustannussäästöt kunnallisissa lääkemenoissa ovat useita miljoonia euroja vuosien 2000 – 2009 aikana, jos vertailufunktiona on koko maan lääkemenojen (sairaalamyynnin) kasvu.

Erillisissä tutkimuksissa (HUS) on arvioitu osastofarmasiasta olevan niin laadullista kuin taloudellista hyötyä. Suunkautta annosteltavien lääkkeiden jakaminen nopeutui. Samalla hoitajien työaikaa vapautui hoitotyöhön ja potilasohjaukseen. Myös hoitohenkilökunnan ylityötuntien määrä väheni. Vapautunut aika vastasi yksi - kaksi henkilötyöpäivää viikossa. Projektin aikana osastojen lääkevarastojen arvo pieneni (- 30 %), varaston hallinta tehostui ja lääkehoidon turvallisuus parani.

Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien alueella toteutetun kyselyn avovastauksissa arvioitiin, että keskittäminen lisäisi potilashoitoon käytettävää työaikaa yhden hoitajan työpanoksen viikossa. Se on poissa potilashoitoon käytettävää työaikaa. Myös Kuopion yliopistollisen sairaalan toimintalaskentaprojekti antoi samansuuntaiset tulokset (2001). Tällöin tutkittiin lääkitykseen käytettyä aikaa (resurssien käyttö) osastoittain. Lääkitykseen käytetyn ajan osuus oli 10 prosentin tasolla.

5. Lääkemenoihin vaikuttavat tekijät

Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien alueellalääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala-apteekkiin voidaan perustellusti pitää kustannuksia säästävänä alueellisen lääkehuollon toiminnallisena vaihtoehtona. Lääkemenoihin vaikuttavat tekijät ryhmiteltiin lääkkeiden kysyntää vahvistaviin ja lääkkeiden hintaa nostaviin sekä lääkemenojen kasvua ja samalla terveydenhuoltomenojen nousua hillitseviin tekijöihin. Ensin mainittuun ryhmään luettiin väestön ikääntymisestä, diagnostiikan kehittymisestä, aktiivihoidon lisääntymisestä ja uusien lääkkeiden markkinoille tulosta sekä lääkkeidenkäytön yleistymisestä johtuvat tekijät. Jälkimmäisen ryhmän muodostivat: lääkehuollon uudelleen organisointi, geneerinen substituutio, viitehintajärjestelmään siirtyminen (2009), sairauksien ennaltaehkäisy ja taustavaikuttajana terveydenhuoltojärjestelmämme rakenteiden uudelleen organisointi.

Tutkimuksessa osoitettiin myös, että alueen (PSSHP:n, PKSHP:n ja ESSHP:n) lääkemenojen kasvu on ollut merkittävästi hitaampi kuin koko maan sairaalamyynnin (lääkemenojen) kasvu. Kysymykseen, mikä on kunkin tekijän osuus kunnallisten lääkemenojen ja terveydenhuoltomenojen kehityksessä, tutkimus ei anna tarkkaa vastausta. Tutkimuksen perusteella tiedetään, että käyttämällä vertailuaineistona koko maan lääkemenojen kehitystä tarkasteltavan alueen säästöt ovat miljoonia euroja. Tutkittavan alueen lääkemenoihin vaikuttavat lääkkeiden kysyntää vahvistavat ja hintojen nousua hillitsevät tekijät eivät poikkea merkittävästi koko maan arvoista. Näin lääkemenojen kasvueroja selittäväksi tekijäksi nousee lääkehuoltopalvelujen organisoinnin toteutus. Jos koko maan lääkehuoltopalvelujen keskittäminen ja toimivuus olisi samalla tasolla kuin Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien alueella, Suomen sairaalamyynnin lääkemenoissa säästöt nousisivat satoihin miljooniin euroihin.

[1] Iser eli Itä-Suomen erityisvastuualue, joka käsittäisi PSSHP:n, PKSHP, KSSHP:n, ESSHP:n ja ISSHP:n alueet, on neuvoteltavana (2010).

[2] Markkinat oligopolistuvat, jos tuotannossa esiintyy mittakaavaetuja ja mittakaavan kasvu alentaa keskimääräiskustannuksia. Suuret yritykset voivat tarjota halvemmalla kuin pienet. Kasvavien mittakaavaetujen vallitessa hintakilpailun johdosta markkinat keskittyvät harvoille yrityksille.

 

TAUSTATIETOA TUTKIMUKSESTA JA TEKIJÖISTÄ

Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä Jaakko Asikainen – Jouni Asikainen   Etelä-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja nro 48, 2010 (s. 161) Tilaukset Etelä-Savon sairaanhoitopiiri (ESSHP) p. 044 3512502   Tutkimus on jatkoa samojen tekijöiden aikaisemmin ilmestyneille Verkostomalli Lääkehuollon palvelujärjestelmänä – Alueellisen lääkehuollon toiminnallinen malli – (2003) ja Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen – Etelä-Savon kunnallisten lääkemenojen kehitys 2000 – luvulla (2009).